Enfermedades Autoinmunes.

¿Qué es una enfermedad autoinmune?
        Una de las propiedades fundamentales del sistema inmune radica en la capacidad de discriminar entre los antígenos propios y no propios. Los linfocitos maduros funcionalmente competentes son capaces de reconocer y responder a antígenos extraños, pero no pueden reconocer y/o responder a antígenos propios.
        Cuando se pierde esta auto tolerancia se producen reacciones inmunes contra los antígenos propios, reacciones denominadas de autoinmunidad y las patologías que ellas causan se denominan enfermedades autoinmunes.

         Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la producción de anticuerpos y/o células T, efectoras que son autorreactivas. Debido a que las respuestas de las células B en humanos requieren de células T, helper, la producción de autoanticuerpos implica un desorden del control inmunorregulatorio de las células T.
          La presencia de autoanticuerpos no es indicadora de enfermedad autoinmune, y es así como autoanticuerpos a títulos bajos se pueden encontrar en individuos sanos como parte de un hecho fisiológico.

Ejemplo 1: en la diabetes tipo 1 ocurre una inadecuada producción de anticuerpos contra las células del páncreas que producen insulina, llevando a su destrucción y a la aparición de la diabetes.
Ejemplo 2: en la esclerosis múltiple, el sistema inmunológico comienza a producir anticuerpos contra componentes de las neuronas, causando destrucción y problemas neurológicos severos.
Ejemplo 3: en la tiroiditis de Hashimoto, el cuerpo va a producir anticuerpos contra nuestra propia glándula tiroides, destruyéndola, llevando al paciente a desarrollar hipotiroidismo.

Hay decenas de enfermedades autoinmunes, algunas de las cuales ya han sido abordadas en artículos específicos aquí en MD. SAÚDE, tales como:
– Diabetes tipo 1.
– Lupus
– Artritis reumatoide.
– Enfermedad de Crohn.
– Esclerosis múltiple
– Vitíligo (lee: VITÍLIGO
– Tiroiditis de Hashimoto (Patologia por descontrol de Hormonas especificas)
– Enfermedad de Graves.
– Psoriasis.
– Púrpura trombocitopénica idiopática.
– Hepatitis autoinmune.
– Síndrome de Guillain-Barré
– Granulomatosis de Wegener.
– Vasculitis.
La lista de enfermedades autoinmunes es muy vasta,  pero también podemos citar:
– Enfermedad de Behçet.
– Esclerodermia
– Anemia hemolítica autoinmune.
– Miastenia gravis.
– Cirrosis biliar primaria. (Secuelas de alteraciones previas)
– Enfermedad celíaca.
– Espondilitis anquilosante.
    La severidad de una enfermedad autoinmune depende de los órganos afectados. Por ejemplo, la tiroiditis  de Hashimoto es una enfermedad prácticamente restringida a la glándula tiroides, que es un órgano importante, pero no es vital. Los pacientes con esa enfermedad autoinmune pueden llevar una vida normal solamente tomando una pastilla al día de la hormona tiroidea. Otras enfermedades autoinmunes, sin embargo, son más graves, especialmente aquellas que atacan a órganos y estructuras nobles del cuerpo, como el sistema nervioso central, corazón, pulmones y/o vasos sanguíneos.

Síntomas de enfermedad autoinmune
A pesar de que los pacientes con enfermedades autoinmunitarias pueden presentar algunos signos y síntomas inespecíficos, como fatiga, febrícula, desaliento, adelgazamiento y malestar general, la verdad es que el cuadro clínico de cada enfermedad autoinmune es muy diferente. Enfermedades como la diabetes tipo 1, lupus y psoriasis atacan diferentes órganos, de formas distintas y, por lo tanto, presentan signos y síntomas propios. Son enfermedades tan distintas que son tratadas por diferentes especialistas, como endocrinólogo, reumatólogo y dermatólogo, respectivamente. La única similitud es el hecho de que tienen un origen autoinmune.
No existe, por lo tanto, un síntoma que sea específico de una enfermedad autoinmune. Cada enfermedad autoinmune tiene su propio cuadro clínico.
El diagnóstico de enfermedades autoinmunes se hace, generalmente, basado en el cuadro clínico y la investigación de auto anticuerpos en la sangre. El más común es el ANA (Anticuerpo antinuclear), que puede ser positivo en varios, pero no todas, las enfermedades autoinmunes.

¿Qué causa una enfermedad autoinmune?
No sabemos exactamente por qué ocurren las enfermedades autoinmunes. La teoría más aceptada actualmente es que el sistema inmune, después de ser expuesto a un antígeno, elige como blanco para producción de anticuerpos una proteína similar a otra ya existente en nuestro organismo. Por ejemplo, sabemos que los pacientes con síndrome de Guillain-Barré suelen mostrar un cuadro de diarrea infecciosa causada por la bacteria Campylobacter jejuni semanas antes de la enfermedad se manifestar. Se imagina que el sistema inmune puede crear anticuerpos contra algunas de las proteínas de las bacterias que son similares a las proteínas existentes en nuestras neuronas. Esta semejanza puede confundir a los anticuerpos, haciendo que los  mismos ataquen estructuras del sistema nervioso pensando que están atacando a la bacteria Campylobacter jejuni. 

Tratamiento de las enfermedades autoinmunes
El tratamiento de la mayoría de las enfermedades autoinmunes consiste en la inhibición del sistema inmune por fármacos inmunosupresores, como los corticoides (lee: Prednisona y Glucocorticoides – Para Que Se Toma y Efectos Secundarios), ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetilo, rituximab, azatioprina, etc.
El problema del tratamiento de las enfermedades autoinmunes con inmunodepresores es el hecho de que no hemos podido realizar una inmunosupresión selectiva en los anticuerpos indeseables. En otras palabras, no podemos inhibir el funcionamiento de los anticuerpos dañinos y crear, eventualmente, un estado de inmunosupresión general que predispone a los pacientes a la infección por bacterias, virus y hongos.
Generalmente cada enfermedad autoinmune tiene su propio esquema. Algunas de ellas, como diabetes tipo 1 y tiroiditis de Hashimoto, no se tratan con fármacos inmunosupresores. No existe tratamiento único para cualquier enfermedad autoinmune.

Caracreristicas Generales:

              Afectan entre el 3 al 5% de la población general.
              Son enfermedades crónicas, dada la persistencia de autoantígenos que no pueden ser eliminados,    lo que crea un daño contínuo y progresivo.
Pueden afectar a uno o más órganos, como por ejemplo tiroides o páncreas, estómago, sistema
nervioso, componentes sanguíneos, o el tejido conectivo.
Tienen fisiopatología similar.
Preponderancia en mujeres
Severidad inversamente proporcional a edad de inicio de la enfermedad.
Presencia de autoinmunidad familiar.
La mayoría tiene el mismo tratamiento.
Etiología: multifactorial
1. Factores genéticos:
Existe una clara predisposición familiar a sufrir estas enfermedades. Es frecuente observar la
presencia de diversos procesos autoinmunes en distintos miembros de una misma familia.
La mayoría de las enfermedades autoinmunes son poligénicas y los pacientes afectados heredan
múltiples polimorfismos genéticos que contribuyen a la susceptibilidad a estas enfermedades.
En la actualidad las bases genéticas de la autoinmunidad están enfocadas en los genes del
Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA). El estudio de los HLA en grandes grupos de
pacientes con distintas enfermedades autoinmunes ha mostrado que algunos alelos de HLA
aparecen con una mayor frecuencia en este grupo que en la población general.

1. Tiroiditis de Hashimoto: (es una Patologia por descontrol de Hormonas especificas)
   Es una enfermedad inflamatoria del tiroides, caracterizada por infiltración linfocitaria de la glándula.
   Se inicia como un hipertiroidismo pero evoluciona a un hipotirodismo.
   El daño es mediado por células (hipersensibilidad tipo IV) y por autoanticuerpos: anti peroxidasa (antimicrosomales) y anticuerpos antitiroglobulina
   
   Enfermedad de Graves:
   Se caracteriza por un hipertiroidismo y un bocio difuso, con o sin oftalmopatía.
   Esta enfermadad es mediada por autoanticuerpos de los cuales el más importante es el anticuerpo anti receptor de TSH, este es un anticuerpo estimulante del receptor. Estos pacientes también pueden tener otros autoanticuerpos como los antitiroglobulina y anti tiroperoxidasa.
   
   Diabetes Mellitus insulinodependiente:
   Se caracteriza por la destrucción de los islotes pancreáticos, con la consiguiente disminución en la producción de insulina.
   Es mediada por linfocitos T CD8` y también existenautoanticuerpos dirigidos contra las células de los islotes y contra la glutamato decarboxilasa (anti GAD)
   
   Miastenia Gravis:
   Se caracteriza por una debilidad muscular progresiva y fatiga. La cual aumenta a lo largo del día.
   El daño es causado por la acción de anticuerpos bloqueadores del receptor de acetilcolina.

E        Esclerosis Multiple.-

1. (Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM)
   La esclerosis múltiple es la enfermedad autoinmune que afecta al sistema nervioso central más frecuente en sujetos deentre 20-50 años, y es la principal causa de discapacidad en este grupo. Su cuadro clínico suele ser de cuadros agudos neurológicos con remisiones posteriores y en algunos casos suelen ser progresivos hasta la muerte. 
            El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y se apoya en la evidencia de lesiones en resonancia magnética diseminadas en tiempo y espacio, los múltiples tratamientos en la actualidad no curan la enfermedad pero logran suprimir en gran numero la cantidad de brotes. 
         Realizamos esta revisión con el objetivo de mostrar el espectro general de esta amplia enfermedad con la idea de que sea de ayuda a médicos y estudiantes que no estén familiarizados con esta patología que es cada vez más frecuente en nuestro pais.
   
   Definicion.-
   

   La EM es una enfermedad desmielinizante, crónica,autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central. 

   Constituye la principal causa de discapacidad neurológica no traumática entre los

   adultos jóvenes.

   Clasificacion.-

    La EM se clasifica en varios subtipos basándose en el curso clínico:

   •Remitente-recurrente:

        cerca del 85% de los pacientes debutan con esta forma, se caracteriza
        por cuadros agudos de síntomas neurológicos con recuperaciones.
       • Secundariamente progresiva:
        aparece 10-20 años después de la instalación de la forma remitente
        recurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes y por lo general son        reemplazadas por un empeoramiento gradual de los síntomas neurológicos a lo largo de meses a años, suelen quedar secuelas neurológicas y se considera la progresión de las lesiones tempranas.
   
      •Primariamente progresiva:
       sólo 15% de los pacientes con EM se presentan con síntomas neurológicos  progresivos y graduales sin remisiones desde el inicio. Generalmente los síntomas  son mielopáticos.
   
   •Progresiva-recurrente:
   es un subtipo de la forma
   primaria progresiva que puede tener recaídas raras 

   
   Factores de Riesgo:

     Dentro de los factores de riesgo que se han identificado para el desarrollo de EM    están: infecciones virales, especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo
   

   femenino, poca exposición a luz solar (deficiencia de vitamina D), tabaquismo, historia familiar/genética, vivir en latitudes altas y nacer en mayo. Las enfermedades de origen viral que se han relacionado con la etiología de la EM son la enfermedad por el virus del moquillo canino, sarampión, varicela zóster, encefalitis por garrapatas, así como infección por HTVL

   1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein-Barr. Este último es el que se asocia más fuertemente ya que cerca de 100% de los pacientes con EM son

   seropositivos para el virus de Epstein-Barr comparado con el 90% de los controles, esta diferencia es mayor en algunas poblaciones de niños con EM, por lo cual su papel no está bien definido.

   La EM ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres como es el caso de la mayoría de enfermedades autoinmunes, así mismo, las mujeres

   tienen un curso clínico diferente principalmente remitente-recurrente y los hombres tienden a presentar formas progresivas y con peor pronóstico. Ningún otro factor es tan fuertemente asociado al riesgo de EM que la latitud, estas es más frecuente al norte y sur del ecuador; así mismo se relaciona con la poca o nula exposición a la luz solar (fotobiología) y las bajas concentraciones de vitamina D, tal es así, que Dean demostró un bajo riesgo en migrantes de Reino Unido que se mudaron a la soleada

   Sudáfrica. Otro estudio prospectivo encontró que el consumo de vitamina D redujo en 40% el riesgo de desarrollo de EM. La vitamina D tiene propiedades inmunomoduladoras que se piensa son responsables de la asociación entre niveles bajos deesta vitamina y el desarrollo de EM. El humo de cigarro es uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo y empeoramiento de la EM. 

   
   
   

    Presentación clínica

   
   

   Brotes: nuevo síntoma neurológico de duración mayor a 24 horas. Inicio subagudo. Impredecibles

   
   

   Puede afectar a cualquier localización del sistema nervioso central: cerebro, nervio óptico, médula espinal

   
   

   La recuperación puede ser completa o parcial en semanas-meses

   
   

   •   Según localización:

   
   

   - afectación de una extremidad

   
   

   - hemicorporal

   
   

   - ambas piernas

   
   

   - 4 extremidades

   
   

   - nivel sensitivo abdominal

   
   

   •   Signos frecuentes:

   
   

   -    Hipoestesia. Dificultad diferenciar romo-pinchazo / figuras

   
   

   -    Alteración temperatura

   
   

   -    Cordonal posterior (sensibilidad vibratoria y artocinética). Provoca alteraciones del equilibrio

   
   

   Presentación clínica: Alteración de la sensibilidad (45%)

   
   

   Síntomas positivos: hormigueos, signo de Lhermitte

   
   

   Presentación clínica: Alteración motora (40%)

   
   

   •   Según localización:

   
   

   - paresia de una extremidad

   
   

   - hemiparesia

   
   

   - paraparesia

   
   

   - tetraparesia

   
   

   •   Signos frecuentes:

   
   

   -Debilidad

   
   

   - Piramidalismo: reflejos osteotendinosos exaltados, signo de Babinski, clonus

   
   

   - Fatigabilidad

   
   

   - Espasticidad
   

   

   
   

              Lupus eritematoso sistémico

                  Etiologia.

1. El  lupus  eritematoso  sistémico  (LES)  es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza  autoinmune y de etiología desconocida, caracterizada  por  afectación de múltiples órganos y 
   sistemas y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA)
     
   PatogenIa:
   La  patogénia  del  LES  sigue  sin  conocerse.  Lo  que  está  claro,  es  que  participan  diversos
   factores, incluyendo factores genéticos, factores ambientales, factores hormonales, alteraciones en  la  activación  de  las  células  B,  disfunción  de  las  células  T,  alteraciones  en  la  apoptosis  y  un desequilibrio en el balance de las citoquinas .
   Dentro de los factores ambientales podríamos destacar la exposición solar, los virus (fundamentalmente el Epstein-Barr y el citomegalovirus), diversos fármacos (derivados de las sulfas, antiarrítmicos, entre otros), siempre y cuando dichos factores afecten a un individuo genéticamente susceptible de desarrollar la enfermedad.
   Se  ha  postulado  que  diversos  mecanismos  de  apoptosis  son  los  responsables  de  los  fenómenos de reconocimiento de antígenos intracelulares propios. Se han detectado defectos en la depuración de células apoptóticas que contienen ditritos celulares los cuales activan a los macró-fagos con la posterior presentación de antígenos a las células T y células B, las cuales modulan finamente los procesos autoinmunes.  
   Se han identificado diversos genes que se relacionan con una mayor susceptibilidad para el
   desarrollo del LES. Se ha descrito en varios estudios la porción larga del cromosoma 1, específicamente la región 1q23-24. Otros estudios han encontrado relación con el polimorfismo del gen relacionado con la muerte celular de tipo 1 (PDCD1), tanto en poblaciones Europeas como en población mexicana. En un estudio realizado en población colombiana con LES, Correa y colaboradores encontraron una prevalencia más elevada en la variante del TAP2 (alelo TAP2*0201)
   en pacientes con LES (n=140) que en los controles sanos (n=120) (56% y 39%, respectivamente.
   
   
   
   
   
   
   Manifestaciones clínicas:
   La gran diversidad de órganos que, bien de forma aislada o simultánea, pueden ser afectados
   
   

   en el LES es la causa de sus numerosas y dispares manifestaciones clínicas. Por tal motivo y por ser una enfermedad que evoluciona a brotes, no existe un cuadro clínico característico ni regularidad alguna en cuanto a la presentación y curso de la enfermedad.
   El estrés emocional y físico, el embarazo, diversos fármacos, las infecciones intercurrentes y
   la luz ultravioleta de la radiación solar pueden implicarse como factores desencadenantes de un
   brote o del inicio de la sintomatología clínica del LES [2].
   Entre las manifestaciones generales inespecíficas más frecuentes del LES se destacan la fiebre,
   la anorexia y la astenia. La fiebre se presenta en alrededor del 50% de los pacientes y configura
   patrones diversos. En la mayoría de los casos es moderada, aunque en ocasiones puede ser elevada y cursar con escalofríos; en tales ocasiones siempre deberá descartarse la existencia de un proceso infeccioso sobreañadido. La astenia y la anorexia pueden ser moderadas o importantes y, en ocasiones, preceden durante largo tiempo a otros síntomas clínicos más específicos.
   
   
   
   
   
   
   
   
   Artrtitis Reumatoide.-
   
   
   Patogenia
   La inflamación y la destrucción articular características de la AR, son procesos complejos multicelulares en  los  cuales  se  pueden  distinguir tres  fases  más  o  menos  distintivas  y
   muchas  veces yuxtapuestas:
   .  La  primera  es  una  fase  de Inducción, que  precede  las manifestaciones  clínicas
   .  En  esta  fase,  se  plantea  que  causas  ambientales,  como  el cigarrillo, microorganismos o stress actúan sobre un individuo que tiene predisposición genética  para  iniciar  un  fenómeno  de  autoinmunidad,  con  la  aparición  de auto anticuerpos,  como  el  factor  reumatoide  (FR)  o  los  anticuerpos  anti- péptidos citrulinados.
   Se  ha  descrito  que  el  cigarrillo  se  asocia  con  la  presencia  de  péptidos
   citrulinados en los lavados bronco alveolares y si bien estos péptidos se pueden ver en
   diversas  enfermedades  inflamatorias,  solo  en  la  AR  se  han  descrito  anticuerpos  contra ellos. Estos auto anticuerpos pueden aparecer años antes de la presentación clínica  de la
   enfermedad. No se conocen los mecanismos por los cuales la tolerancia inmunológica de
   los  linfocitos  T  y  B  se  rompe  y  aparecen  estos  auto anticuerpos.  Pareciera  existir  una
   alteración  sistémica  de  la  regulación  inmune,  posiblemente  una  aberrante  selección
   tímica o fallida tolerancia periférica.
   En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros
   factores,  biomecánicos,  infecciosos,  microvasculares    o  neurológicos,  precipitan  la
   segunda  fase,Inflamatoria,articular  de  la  enfermedad.
   En  la  membrana  sinovial, habitualmente  hipocelular, se  observa  la  proliferación  de  la  íntima  (sinoviocitos), de fibroblasto símiles  y  la  infiltración  subíntima  de  macrófagos,
    linfocitos  T,  B,  células plasmáticas,  células  cebadas  y  linfocitos  NK.
   Es  posible  que  citokinas  secretadas  por macrófagos  y  sinoviocitos fibroblasto  símiles,
     como  el  Factor  de  Necrosis  Tumoral  alfa (TNFα) y la IL1 sean cruciales en la activación del endotelio, el que expresa moléculas de adhesión lo que permite la entrada de linfocitos a la
    sinovial. La destrucción tisular lleva a la  aparición  de  neoantígenos,  como  el  colágeno  tipo  II,  constituyente  principal  del cartílago  articular,  lo  que  contribuye  a  la  cronicidad  de  la  inflamación.  La  enorme infiltración  de  linfocitos  de  la  sinovial,  podría  corresponder  al  reclutamiento  celular estimulado  por  la  aparición  de  nuevos  antígenos,  lo  que  explicaría  las  dificultades  en encontrar  expansión  oligoclonal  de  los  linfocitos  T,  ya  que  habría  muchos  antígenos estimulando la proliferación de ellos.
   La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unión con el cartílago y el hueso,
   en  un tejido de granulación particular denominado Pannus, que es el que va a erosionar el hueso y cartílago en la tercera fase de Destrucción articular. La persistencia
   de la inflamación crónica destructiva aumenta las comorbilidades como la enfermedad
   cardiovascular y la osteoporosis.  
   Desde  un  punto  de  vista  funcional,  hay  dos  fenómenos  patológicos  relevantes  en  la
   patogenia  de  esta  enfermedad.  Uno  es  la  infiltración  celular  por  linfocitos  TCD4
   (principalmente Th1) y el otro es la aparición de autoanticuerpos.
   La descripción de la asociación del antígeno de histocompatibilidad de clase II, HLA DR4,
   con la susceptibilidad para desarrollar AR, fue muy importante desde un punto de vista
   conceptual, que puso al linfocito T (que son los que se activan con los HLA de clase II) en el
   centro  de  la  patogenia  de  la  enfermedad. La  disección  molecular  de  esta  asociación,
   permitió establecer que lo relevante no era toda la molécula HLA sino una casete de 5
   aminoácidos,QK/RRRA, localizados en la tercera porción hipervariable de la cadena β del
   HLA de clase II, que podía encontrarse en otras moléculas de HLA y no sólo en los que eran
   DR4. Esto se llamó la hipótesis del epítopo compartido (EC), que resaltaba el hecho de la
   asociación con esa casete de aminoácidos que podía ser compartido por varias moléculas
   HLA. En pacientes con AR, de origen Caucásico del Norte de Europa, la asociación de la AR
   con  el  EC  es  fuerte  (AR  83%  versus  Sanos  46%).  Observaciones  en  estas  poblaciones
   sugieren  que  los  alelos  HLA DRB1  que  portan  el  EC  aumentan  el  riesgo  de  que  la  AR
   progrese  a  formas  de  más  destrucción  articular  o  a  formas  con  manifestaciones  extra
   articulares  de  la  AR  o  ambas.  Este  riesgo  posee  un  efecto  de  dosis  de  los  genes.  En
   enfermos chilenos con AR, la asociación de la AR con el EC es débil (AR 54% versus Sanos
   30%).
   El mecanismo por el cual se relaciona el HLA con la AR no ha sido aclarado y no se ha identificado algún péptido artritogénico que se presente a los linfocitos T. A  fines  de  los  años  ochenta se  observó  que  las  citokinas  propias  de  esta  variedad  de
   linfocitos  CD4  Th1,  se  encontraba  presente  en  la  sinovial  reumatoide,  pero  en  mucho
   menor cantidad que la que se esperaría en un fenómeno autoinmune
   tan intenso como es la  sinovitis  reumatoide;  en  cambio,  había  gran  cantidad  de  citokinas  propias  de macrófagos, sinoviocitos y células dendríticas, como son el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα) y se planteó que lo fundamental era la activación celular de estas estirpes
   celulares y no de los linfocitos T. Recientemente sin embargo, se identificó otra población
   de linfocitos T que producen una citokina pro inflamatoria potente, la IL‐17, al mismo tiempo que se destacaba la relevancia del contacto célula a célula en la activación del sistema inmune, volviendo el linfocito T al centro de la patogenia de esta sinovitis, pero esta vez una población de linfocitos T de ayuda , los Th17, como los fundamentales en la patogenia de la enfermedad,
    en un sistema complejo de interacciones entre la inmunidad innata,  representada  por sinoviocitos  y  macrófagos  y  la  inmunidad  adquirida, representada por los linfocitos T.
   Por otro lado, la detección de auto anticuerpos en la década de los cincuenta, como el Factor  Reumatoide  (FR),    ha  hecho  plantear  otra  vía  de  desarrollo  de  la  inflamación mediada por anticuerpos. El FR es una inmunoglobulina IgM que actúa como anticuerpo
   dirigido contra la porción Fc de la IgG. Alrededor del 80% de los enfermos con AR tienen
   este autoanticuerpo circulante. Se ha planteado que el FR forma complejos inmunes
   (CI) los  que  se  depositan  en  el  cartílago  y  son  fagocitados  especialmente  por
   polimorfonucleares, liberando enzimas proteolíticas, que determinan el daño del cartílago
   articular.
   Otro  autoanticuerpo  que  podría  tener  relevancia  en  la  patogenia  es  el  dirigido  contra
   péptidos citrulinados, aunque aún no se tiene claridad sobre cuál sería el mecanismo de
   daño, postulándose que también  podría ser a través de la formación de CI.
   Lo más probable es que tanto los mecanismos celulares como los humorales tengan un
   papel activo en la inflamación y daño articular, lo que está guiado por potentes citokinas
   pro inflamatorias, que sobrepasan los mecanismos moduladores habituales.
   La  inflamación crónica lleva a la erosión ósea, por un mecanismo recientemente descrito.
   La  destrucción  del  hueso  es  mediada  por  osteoclastos,  que  se  diferencian  a  partir    de
   precursores  hematopoyéticos,  en  un proceso  dirigido  por  citokinas.  Las  citokinas
   esenciales  en  este  proceso  son  el “ligando  del  receptor  activador  del  factor  de
   transcripción nuclear κB” que se abrevia RANKL y el “factor estimulador de colonias de
   macrófagos”,  el  M‐CSF.  Ambas  son  indispensables  para  la  diferenciación  de  los
   osteoclastos y la ausencia de cualquiera de ellas, bloquea este proceso. M‐CSF se expresa en células sinoviales y en menor grado por Linfocitos T. El TNFα induce la expresión de esta citokina  la que se une a su receptor en los monocitos iniciando su diferenciación a osteoclasto. Esta interacción es insuficiente para la diferenciación final de los monocitos. RANKL
     es  expresado  por  células  sinoviales  y  por  Linfocitos  T  sinoviales  activados.  Su
   expresión es regulada por citokinas como el TNFα, IL‐1, IL‐6, IL‐17.  Al unirse a su receptor
   RANK en los monocitos, se induce la diferenciación final hacia osteoclastos y se activan sus
   mecanismos  de  reabsorción  ósea.  Su  función  es  modulada  por  otra  citokina,  la
   Osteoprotegerina (OPG), que es un receptor soluble, producido por células sinoviales, que
   actúa como señuelo, bloqueando la interacción RANKL‐RANK.  En la AR hay un desbalance
   en la relación RANKL/OPG favoreciendo la pérdida de hueso. Es interesante señalar que en
   modelos animales de artritis, la sobre expresión experimental  de OPG, impide totalmente
   la reabsorción ósea, sin que se modifique la inflamación.
   Los fibroblastos sinoviales parecen ser los grandes integradores del cúmulo de señales que
   llevan al daño articular. Son activados por TNFα e IL‐1 y a su vez producen TNFα, IL‐1 e IL‐6
   que  llevan  a  la  secreción  de  metaloproteinasas,  agrecanasas  y  catepsinas,  enzimas
   fundamentales  en  la  degradación  del  cartílago  articular.  Además,  los  fibroblastos
   sinoviales producen factores de crecimiento vascular y promueven la angiogénesis. Esto es
   especialmente  relevante  en  las  etapas  iniciales  de  la  inflamación  sinovial,
   ya  que  la neovascularización  es  fundamental  para  mantener  y  desarrollar  la  hiperplasia  sinovial característica de esta enfermedad.
   
   
   
   
   
   
   Clínica y diagnóstico
   La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por síntomas constitucionales y manifestaciones articulares y extra articulares. Las características Clínicas y Radiológicas (Rx) varían entre los distintos pacientes y en las distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la inflamación articular mientras que en la fase crónica es más prominente la destrucción articular y las complicaciones sistémicas. La inflamación generalmente aparece en las articulaciones periféricas y en las vainas tendíneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las articulaciones más centrales. Respeta la columna, pero no en su porción cervical. La Tabla 1 muestra las articulaciones más frecuentemente comprometidas.
   
   
   
   
   

   
   

   Reacciones Alérgicas del Sistema Inmunitario.-

   ¿Qué es el sistema inmunitario?

   El sistema inmunitario es un conjunto de órganos, tejidos, células y productos derivados de estas células que se encuentra distribuido por todo el organismo.
   Los órganos que forman parte del sistema inmunitario se denominan órganos linfoides. Éstos son: las adenoides (comúnmente llamadas vegetaciones), las amígdalas palatinas, el timo, el apéndice, la médula ósea, el bazo, los ganglios linfáticos, las placas de Peyer del intestino y los vasos linfáticos (véase figura 1). También se localiza en las mucosas del aparato digestivo, respiratorio y genitourinario. Todos ellos contribuyen a la producción, maduración y activación de las células más importantes de la inmunidad: los linfocitos.
   ¿Para qué sirve el sistema inmunitario?
   Tiene como misión fundamental proteger la identidad del individuo, para lo cual efectúa dos procesos especiales: el reconocimiento y la defensa. Se encarga de reconocer, permanentemente, aquello que es propio y forma parte del organismo (tejidos, células), de lo que es extraño a él y, potencialmente, perjudicial. Además, es un complejo sistema defensivo frente a agresiones y ataques, tanto del exterior (bacterias, virus) como del interior (células degeneradas o tumorales). Es, por tanto, un sistema de cuyo funcionamiento e integridad dependerá la supervivencia del organismo.
   Se calcula que la variedad de posibles sustancias contra las cuales el sistema inmunitario debe reaccionar de forma específica, llamadas genéricamente antígenos, es de unos 109 tipos diferentes. Para esta diversidad en la respuesta inmunitaria está perfectamente preparado dicho sistema, ya que puede producir tan variado número de anticuerpos diferentes como sea preciso, al poseer una habilidad muy específica para discriminar entre moléculas estrechamente relacionadas. Además, el sistema inmunitario tiene memoria, de tal forma que puede reconocer fácil y rápidamente una segunda exposición a un antígeno contra el cual había generado anteriormente una respuesta.
   Debido a su importancia, se encuentra muy bien conservado en la escala evolutiva; el sistema inmunitario de los seres humanos es muy similar al que se halla en otros organismos inferiores en la escala filogenética, como los insectos (por ejemplo, la mosca del vinagre) o el resto de mamíferos (por ejemplo, los ratones de laboratorio). Por esta razón, ambos modelos animales son muy útiles para el estudio de las enfermedades del sistema inmunitario humano.
   
   
   
   
   
   
   
   

   ¿Puede enfermar el sistema inmunitario?

   En condiciones normales, el sistema inmunitario está vigilante para permitir nuestra supervivencia en un medio natural hostil, lleno de virus, bacterias, hongos y parásitos, a los cuales es capaz de reconocer y destruir. Sin embargo, en ocasiones, hay alteraciones congénitas o adquiridas que pueden modificar su normal funcionamiento, y producir enfermedades. Entre ellas hay que mencionar las inmunodeficiencias, que dan lugar a un aumento del número o gravedad de las infecciones, algunas de ellas gravísimas, que pueden conducir a la muerte. En otras ocasiones, el sistema inmunitario falla en el reconocimiento de las propias células, considerándolas extrañas y reaccionando contra ellas, dando lugar a las llamadas enfermedades autoinmunes, como por ejemplo, el lupus eritematoso o la artritis reumatoide.
   
   
   FIGURA 1. Distribución del sistema inmunitario
   
   
   
   
   

   La alergia es una enfermedad del sistema inmunitario?

   La alergia, a pesar de ser muy frecuente y causar síntomas de los que todo el mundo habla, es una gran desconocida. Si ante un infarto de miocardio casi todos sabrían identificar al corazón como el órgano dañado, ante una enfermedad alérgica pocos podrían determinar dónde se localiza la alteración que la desencadena. En una enfermedad alérgica lo que se altera es el sistema inmunitario.
   Una de las funciones del sistema inmunitario es la capacidad de distinguir, dentro de lo ajeno, aquello que no supone ninguna amenaza para el organismo que está defendiendo. Por ejemplo: el polen que entra por la nariz, la leche que bebemos, o los pendientes de bisutería que contienen níquel. Y es precisamente este matiz, tan importante, el que falla en la alergia. Como consecuencia de esta alteración del sistema inmunitario, y al encontrarse distribuido por todo el organismo, las enfermedades alérgicas pueden producir síntomas en cualquier órgano del cuerpo, aunque sean más frecuentes los problemas respiratorios, digestivos o de la piel, debido a que éstas son las zonas de mayor contacto con los agentes externos.
   
   
   
   
   

   ¿Qué son los alérgenos?

   Los alérgenos son todas aquellas sustancias capaces de provocar alergia. Se caracterizan por dos hechos: por ser sustancias inocuas para el resto de la población que no es alérgica y por tener la propiedad de generar un tipo especial de anticuerpos, la inmunoglobulina E (IgE). Prácticamente, cualquier sustancia puede ser un alérgeno: medicamentos, alimentos, sustancias que flotan en el aire y se respiran o sustancias que se tocan. Unas son muy frecuentes y otras menos, y su identificación puede resultar difícil. Ejemplos de las primeras son: los pólenes, los ácaros del polvo doméstico, determinados hongos, los epitelios de animales (perro, gato, hámster, etc.), muchos medicamentos (antibióticos, aspirina, etc.), así como numerosos alimentos (leche, huevo, frutas, etc.). Por el contrario, también existen alérgenos poco frecuentes como las garrapatas de las palomas o los caracoles. No obstante, las personas desarrollan la alergia contra aquellas sustancias con las que tienen contacto. La alergia no está presente en el nacimiento, sino que se va desarrollando con el paso del tiempo y frente a las sustancias que se encuentran en el entorno del paciente. Por ejemplo, es muy habitual la alergia a los perros o a los gatos, pero no a los leones; sin embargo, alguien que trabaje en un circo o en un zoo puede desarrollar alergia a estos felinos.
   
   
   

    

   ¿Qué son los anticuerpos?

   Son proteínas que circulan por la sangre producidas por el sistema inmunitario, en concreto por los linfocitos B. Son moléculas, cuyo tamaño es de una millonésima de milímetro. Los anticuerpos también son denominados inmuno­globulinas y se abrevian con las letras Ig. Desde el punto de vista estructural, tienen forma de Y griega (véase figura 2).
   
   
   Hay varias clases de inmunoglobulinas que se denominan con letras: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE
   

 
 
 

            





              Bibliografia   

         http://www.basesmedicina.cl/inmunologia/904_enferme_autoinmunidad/94_inmunologia  enfermautoinmunidad.pdf    
                  
            htttp://alusevilla.org/wp-content/uploads/2011/04/Manual.pdf

            https://www.aebm.org/jornadas/autoinmunidad/2.%20ENFERMEDADES%20AUTOINMUNES.pdf
   

             http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9-LES.pdf
             
             http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl085-6b.pdf
  
             http://www.acmcb.es/files/425-3391-DOCUMENT/Llufriu-71-18Abril12.pdf
       
             http://publicacionesmedicina.uc.cl/ApuntesReumatologia/Pdf/ArtritisReumatoide.pdf